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潘照涵煜，男，2010年2月21日出生，陕西省西安市周至县终南镇毓兴村北二街1号人。父亲：潘德伟；母亲：王燕娥。2010年3月16日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》，出生证编号：J610413227因保管不善丢失，特声明作废。
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