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潘照涵煜《出生医学证明》遗失作废声明

潘照涵煜,男,2010年2月21日出生,陕西省西安市周至县终南镇毓兴村北二街1号人。父亲:潘德伟;母亲:王燕娥。2010年3月16日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:J610413227因保管不善丢失,特声明作废。