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于佳依《出生医学证明》遗失作废声明

于佳依,女,2022年09月08日出生,陕西省西安市周至县终南镇解村北三街28号人。父亲:于款,母亲:贾岔雷。2022年09月29日在周至联合医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:V610075433。因保管不善丢失,特声明作废。