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王昔泽《出生医学证明》遗失作废声明

王昔泽,男,2018年12月26日出生,父亲户籍地:江苏省丰县范楼镇范楼五组125号。父亲:王宝;母亲:王静,母亲户籍地:陕西省商洛市柞水县红岩寺镇本地湾村一组;目前未落户。2019年1月4日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:T610124527。因保管不善丢失,特声明作废。