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程基阳，男，2015年3月28日出生，陕西省西安市周至县翠峰镇下宝玉村北兴街25号。父亲：程金龙；母亲：张容。2015年4月7日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》，出生证编号：O610659911。因保管不善丢失，特声明作废。
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