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翟依彤《出生医学证明》遗失作废声明

翟依彤,女,2020年11月15日出生,西安市周至县终南镇豆一村南三街9号人。父亲:翟永龙;母亲:汤亚静。2020年11月19日在周至县中医医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:U610152881。因保管不善丢失,特声明作废。