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王舒晨《出生医学证明》遗失作废声明

王舒晨,女,2012年8月9日出生,陕西省临潼区北田镇田严村第七组41号人。原户籍地:陕西省西安市周至县竹峪镇兰梅塬村东路东巷8号。父亲:王科伟;母亲:王娇。2012年8月24日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:L610725214。因保管不善丢失,特声明作废。