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李若彤《出生医学证明》遗失作废声明

李若彤,女,2014年10月11日出生,陕西省西安市周至县二曲镇镇东村第十一村民小组影西路西三巷12号人。父亲:李香斌;母亲:张维。2014年11月21日在周至县人民医院给其办理了《出生医学证明》,出生证编号:O610532044。因保管不善丢失,特声明作废。