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施陈彤，男，2005年8月29日出生，陕西省西安市周至县小寨子村西九巷51号人。父亲：陈国良；母亲：施娟娟。2006年10月12日在周至县妇幼保健院给其办理了《出生医学证明》，出生证编号：G610162759。因保管不善丢失，特声明作废。
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